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Número de Seguro Social del Asegurado:
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Todos los pagos deben realizarse al momento en que se prestan los servicios. Aceptamos Visa, MasterCard, American Express y Discover. Su seguro médico es un contrato entre usted y su compañía de seguros, y los términos del contrato varían según su póliza. El pago final de todos los cargos es responsabilidad del paciente. En caso de que esta cuenta sea remitida a un abogado o agencia de cobro, entiendo que seré responsable de cualquier cargo adicional incurrido, incluyendo honorarios legales y costos judiciales.
Hemos decidido no mantener un seguro por negligencia médica ni demostrar responsabilidad financiera de otra manera. Sin embargo, aceptamos cumplir con cualquier sentencia adversa hasta los montos mínimos establecidos conforme a la Sección 458.320 (5)(g) de la Ley del Estado de Florida. La ley de Florida impone sanciones a los médicos no asegurados que no cumplan con sentencias adversas derivadas de reclamaciones por negligencia médica. Este aviso se proporciona conforme a la ley de Florida.
Nuestra oficina cuenta con una política de “Cancelación y Ausencia”. Si necesita cancelar su cita, debe hacerlo al menos 48 horas antes de la hora programada. Si no cancela su cita conforme a nuestra política o no se presenta, se le cobrará una tarifa por inasistencia de $25.00.
Por la presente asigno directamente a South Florida Perinatal Medicine (SFPM) todos los beneficios aplicables y pagaderos a mi persona por parte de mi compañía de seguros, HMO u otro tercero pagador por los servicios prestados por SFPM. Entiendo que soy financieramente responsable ante SFPM por cualquier cargo que la aseguradora rechace pagar (incluyendo, entre otros: beneficios no cubiertos o servicios no autorizados por el plan). Autorizo la divulgación de mi historial médico según sea necesario para el pago de beneficios del seguro.
La telemedicina utiliza comunicación electrónica (video, teléfono o mensajería segura) para brindar servicios de atención médica. Los beneficios pueden incluir mayor acceso a la atención, conveniencia y reducción de desplazamientos. Los riesgos pueden incluir problemas técnicos, información incompleta o, en casos poco frecuentes, fallas en la privacidad a pesar de las medidas de seguridad implementadas. Su información médica estará protegida conforme a las leyes de privacidad aplicables. Usted puede rechazar o interrumpir la telemedicina en cualquier momento, solicitar atención presencial cuando esté disponible, hacer preguntas y acceder a su historial médico. Consentimiento: Al firmar a continuación, usted reconoce que entiende los beneficios y riesgos de la telemedicina, que sus preguntas han sido respondidas y que da su consentimiento voluntario para recibir atención mediante telemedicina.
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