REGISTRO DE EDUCACIÓN DE DIABETES

CENTRO DE CUIDADO DE DIABETES



Fecha:


Nombre del Paciente:

Apellido del Paciente:

Teléfono (Home):

Teléfono (Work):

Contacto con la familia:

Número de la célular:

Dirección:

Médico de referencia:

Edad:

Profesión:

Acompañado por:

Gestacional:

Pre-gestacional:

Tipo 1

Tipo 2

GTT Resultados:

 

 

 

 

Paridad:

Término Completo

Pre-Término

Abortos

Nacimientos

Gravida:

EDC:

IUP (semanas):

Alergias a Medicamentos:

Razón de la Visita

Pre-Gestacional

Nuevo diagnóstico de la gestación

Historia previa de la gestación

Fluctuación de la glucosa en la sangre

Hipoglucemia recurrente

Cambio en el plan de tratamientoa

Mantenimiento Inefectivo del Hoga

Instrucción de administración de insulina


SUBJETIVO


Reacción a tener diabetes:

Estado de salud actual Buena:

Buena

Regular

Pobre

Otros Problemas Médicos:

Estrés:

No

Estresantes:

Previous diabetes education:

No

¿Dónde?:

¿Cuándo?:

Sistema de apoyo:

Factores socioeconómicos relevantes:

Ejercicio / rutina de actividades:

¿Alguna restricción?:

No

Especificar:

El médico ha explicado todos los posibles riesgos para mí y mi bebé relacionados con la diabetes y el embarazo.

No


PREGUNTACIONAL SOLAMENTE


Hipoglucemia:

¿Últimos 6 meses?

No

¿Síntomas?

No

Relacionados con la alimentación?

No

Ejercicio relacionado?

No

Hospitalizado?

No

¿Hiperglucemia?

¿Últimos 6 meses?

No

Hospitalizado?

No

Circumstancias:


Monitoreo de Glucosa:

No

Tipo de Medidor:

Frecuencia:

Registros?

No

Prueba de cetonas:

No

Último examen de la vista:

Último examen dental:

Alergias a los medicamentos:

Medicamentos para la diabetes: Consulte la tabla

or


OBJETIVO


Glucosa en la sangre hoy:

Ayuno:

No

Número de horas después del prandial:

Glicohemoglobina más reciente:

Ninguna


PROBLEMAS DE ENFERMERÍA / IMPRESIONES / OBJETIVOS DE SALUD EDUCABILIDAD


Receptivo:

No

Puntuación de pre-test de conocimiento:

Las habilidades motoras:

Pueden

Necesitan Ayuda

No Son Capaces

Estado Mental:

Alerta

Orientado

Confuso

Necesita Repetición

Barreras para el aprendizaje:

Físico

Financiero

Familiar / Social

Emocional

Dificultades de la Vista

Dificultades de la Audiencia

Problemas de la Lectura

Impresion:

Plan:


NUTRICIÓN


Altura:

Peso:

Peso Antes de Embarazo :

Cambio Reciente:

No

IBW

Meta Wt

Estimaciones de calorías necesarias para mantener el peso actual BEE x AF ( ) =

Kcal

Orden de la dieta

Por MD Por RD

Otras restricciones / dietas / problemas:

Laboratorios pertinentes:


Recuerdo de 24 Horas

POR FAVOR PONER QUE COMIO AYER


Desayuno:

Almuerzo:

Cena:

Aperitivos:

Aperitivos:

Aperitivos:

La comida le gusta:

No le gusta:

Vitaminas / Suplementos:

Alergias a los alimentos:

ETOH Ninguno o Tipo:

Cantidad:

PROBLEMAS DIETARIOS / IMPRESIONES / METAS DE SALUD

NUEVO PLAN DE COMIDA Debería promover

Mantenimiento del peso

Aumento de Peso

Otros:


RÉGIMEN DE COMIDAS

CALORIAS:

COMIDAS:

APERITIVOS:


INTERCAMBIAR

DESAYUNO

ALMUERZO

CENA

AM

PM

HS

LECHE

VEGETAL

FRUTA

PAN

CARNE

GRASA


TOTAL EN GRAMOS

PORCENTAJE


EDUCACION DE DIABETES


INSTRUCCIONES DE CUIDADO PERSONAL I – EMBARAZO


Nombre del Paciente:

Apellido del Paciente:

Fecha:

Plan de Comidas

Ver plan adjunto – Calorias

3 comidas, 3 meriendas o

Comentarios Sobre el Plan de Comida

Ver Guias Generales de Nutricion

Actividad/Ejercicio

20-30 minutos al dia, actividad leve, ver Guias Generales de Ejercicio – No haga ejercicio si su Medico se lo ha prohibido

Monitoreo del Azcar

Antes del desayuno y 2 horas despues de cada comida. Mantenga un Registro en la forma que esta adjunto.

MEDICAMENTOS TIPO

Antes del Desayuno:

Antes del Almuerzo:

Antes de la Cena

Antes de Dormir

Tratamiento para Azucar Baja: Ver guias adjuntas

Otras Instrucciones:

  • Objectivos de azucares en la sangre Ayunas: 60-90 Despues de las comidas: Menos de 120.
  • Cetonas en la orina: debe ser Negativo.
  • Si la azucar esta en 300 o mas porfavor ir al hospital.

Nombre del Paciente:

Apellido del Pacientee:

Firma del paciente

Nombre del Educador:

Apellido del Educador:

Numero de Contacto:

Nombre del Educador:

Apellido del Educador:

Numero de Contacto:

CDE Signature and Credentials:

Fecha:

CDE Signature and Credentials:

Fecha:


Anthony R. Lai, M.D., Jorge L. Gomez, M.D.

Atención y Seguimiento de la Diabetes

Me informaron de la importancia de controlar mis niveles de azúcar y la salud del bebé según lo recomendado por SFPM.

Estoy de acuerdo en informar mis niveles de azúcar en la sangre todos los domingos por la noche.

Estoy de acuerdo en asistir a todas mis citas para monitoreo fetal en SFPM.

Entiendo que el incumplimiento de cualquiera de las recomendaciones anteriores dará como resultado el alta inmediata del programa para diabéticos.

Firma del Paciente

Fecha

Firma del Educador en Diabetes

Fecha