MONITOREO DE AZÚCAR EN SANGRE

(Diabetes Gestacional usando Insulina)



* Fecha:

* Act #:

* Nombre:

* Semanas de Embarazo:

* Fecha de Parto:

* Tel de Casa:

* Tel Trabajo:

* Tel Móvil:

Para ser completado por el paciente:

Indique cómo se maneja su diabetes:

Dieta solo

Medicación Oral & Dieta

Insulina & Dieta

Tipo de Insulina

Nublado (NPH)
Claro (Humalog/Novolog)

Dosis antes
del Desayuno

Dosis antes
del Almuerzo

Dosis antes
de la Cena

Dosis antes
de Acostarse

Otro

NPH

Novolog / Humalog

Otro


Fecha

60-90 Antes del desayuno

(<120) 2 horas después del desayuno

(<105) Antes del almuerzo

<120) 2 horas después del almuerzo

(<105) Antes de la cena

<120 2 horas después de la cena

<120 Antes de acostarse

Prueba de orine todos los días en la mañana

Notas:

Tipo de Insulina

Dosis antes
del Desayuno

Dosis antes
del Almuerzo

Dosis antes
de la Cena

Dosis antes
de Acostarse

Otro

NPH

Novolog / Humalog

Otro


Registrado

Revisado

Paciente Contactado

Escaneado

DEBE ENVIARSE POR FAX TODOS LOS DOMINGOS:
(305)894-0752 / DIABETES@SFPM.US

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