MONITOREO DE AZÚCAR EN SANGRE

(Diabetes Gestacional)



* Fecha:

* Act #

* Nombre:

* Semanas de Embarazo:

* Fecha de Parto:

* Tel de Casa:

* Tel Trabajo:

* Tel Móvil:

Para ser completado por el paciente:

Indique cómo se maneja su diabetes:

Dieta solo

Medicación Oral & Dieta

Insulina & Dieta

Tipo de Insulina

Nublado (NPH)
Claro (Humalog/Novolog)

Dosis antes
del Desayuno

Dosis antes
del Almuerzo

Dosis antes
de la Cena

Dosis antes
de Acostarse

Otro

NPH

Novolog / Humalog

Otro

Fecha

(60-90)
Antes del desayuno

(<120) 2 horas después del desayuno

(<120) 2 horas después del almuerzo

(<120) 2 horas después de la cena

Prueba de orine todos los días en la mañana

Para ser completado por la Oficina:

Revisado por:

Seguimiento Médico:

Si

No

Firma del Médico:

Comienzo / Cambio de dosis de la insulina: (Para ser completado por Médico)

Fecha Ordenado:

Tipo de Insulina

Dosis antes
del Desayuno

Dosis antes
del Almuerzo

Dosis antes
de la Cena

Dosis antes
de Acostarse

Otro

NPH

Novolog / Humalog

Otro

Registrado

Revisado

Paciente Contactado

Escaneado

DEBE SER ENVIADO POR FAX O EMAIL LOS DOMINGOS:
(305)894-0752 / DIABETES@SFPM.US