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InformaciĆ³n del Paciente y el Embarazo
* Requerido

Sección 1.nformación del Paciente

Nombre y Apellido*

Fecha de nacimiento (M/D/A)
:


:
Código Postal:
Condado (si vive en California):
Doctor que le referió:
Teléfono de Casa:
Móvil:
Trabajo:

Sección 2.
Información Sobre su Pareja (Si está embarazada, "pareja" se refiere al papá del bebé)

Fecha de Nacimiento: (M/D/A)
Ocupación: 

Sección 3.
Información del Embarazo

Está usted embarazada?     Si  No
si está, fecha del parto:
Ha tomado algún medicamento durante este embarazo (aparte de vitaminas prenatales o Tylenol)?

Si marcó sí por favor indique cuales:



Sección 4.
Desde que se embarazo, ha tenido o tomado:

Drogas ilícitas: Si  No Si  No Si  No
Fiebre: Si  No Rayos X:
Si  No

Sección 5.
Tiene usted las siguientes condiciones?


   Si  No   Si  No

Sección 6.
Mensajes confidenciales o privados:

Genzyme GeneticsSM/Esoterix Genetic Laboratories, LLC tiene mi permiso para dejar mensajes con detalles sobre información médica confidencial y resultados de pruebas en los siguientes números:    Si  No
Casa del Paciente:
Celular:
Trabajo:
Otra persona con quien podemos dejar información sobre los resultados de sus pruebas ?
Teléfono:
Si hay algún número de teléfono en el cual podamos dejar mensajes confidenciales, por favor firme el siguiente permiso para dispensar información:
Yo, , doy permiso a Genzyme Genetics/Esoterix Genetic Laboratories, LLC para dejar mensajes confidenciales sobre los resultados de mis pruebas o información al siguiente número .
Teléfono confidential:

Código de verificación:

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HE CONTESTADO LAS PREGUNTAS DE LA MEJOR FORMA POSIBLE

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What our patients say

"I just wanted to say THANK YOU. I have read up on quite a bit of expecting moms experiences with their ultrasounds around the country and they were less then favorable, some horrible. But our (my husband and I) visit to your Baptist office was wonderful. The office is nice and decor is great. The tech was patient and educated. She answered all our questions, some before we even asked. She gave us her undivided attention and took her time. I am looking forward to my next appointment. Great service provided!" Ronnita W.,  Miami

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6200 Sunset Drive, Suite 301, South Miami, FL 33143, Office: (305) 669-9521, Emergency: (305) 669-9521, Fax: (305) 669-9735
11760 S.W. Bird Road, Suite 329, The Atrium Medical Building, Miami, FL 33175, Office: (786) 621-5300, Fax: (786) 621-5303
Mount Sinai Medical Center, Professional Medical Building, 4308 Alton Road, Suite 730, Tel: (305) 403-1234, Fax: (305) 403-0345
Mercy Hospital Office, 3661 S. Miami Avenue, Suite 610, Miami, FL 33133, Tel: (305) 403-7600, Fax: (305) 403-7663
North Shore Medical Ctr. 1190 NW 95 ST, Suite 204, Miami, FL 33150, Office: (305) 691-2180, Fax (305) 691-2182
Hialeah Hospital Medical Arts 777 East 25 ST, Suite 402, Hialeah, FL 33013, Tel: 305-835-7909, Fax: 305-835-9353
Portofino Professional Bldg- 925 NE 30 Terr, Suite 100, Homestead, FL 33033, Tel: 305-246-0040, Fax: 305-246-0016