Información del Paciente
Y el Embarazo

Sección 1.
Información del Paciente

Nombre:
Fecha de nacimiento (M/D/A):
Ocupación:
Dirección:
Ciudad:
Estado:   Código Postal:
Condado (si vive en California):
Teléfono de Casa:
Móvil:
Trabajo:

Sección 2.
Información Sobre su Pareja (Si está embarazada, "pareja" se refiere al papá del bebé)

Nombre:
Apellido:
Fecha de nacimiento (M/D/A):
Ocupación:

Sección 3.
Información del doctor que le referió

Nombre:
Dirección:
Teléfono:
Ciudad:

Sección 4.
Información Sobre el Embarazo

Está usted embarazada? ?
si está, fecha del parto :

Ha tomado algún medicamento durante este embarazo (aparte de vitaminas prenatales o Tylenol)? :

Si marcó sí por favor indique cuales:

Sección 5.
Desde que se embarazo, ha tenido o tomado

Drogas ilícitas :
Cigarros: Si
Alcohol: Si
Fiebre: Si
Rayos X: Si

Sección 6.
Tiene usted las siguientes condiciones?

Diabetes ?
Epilepsia ? Si

Sección 7.
Mensajes confidenciales o privados:

Genzyme GeneticsSM/Esoterix Genetic Laboratories, LLC tiene mi permiso para dejar mensajes con detalles sobre información médica confidencial y resultados de pruebas en los siguientes números:
Casa del paciente :
Celular :
Trabajo :
Otra persona con quien podemos dejar información sobre los resultados de sus pruebas ?
Teléfono :
Si hay algún número de teléfono en el cual podamos dejar mensajes confidenciales, por favor firme el siguiente permiso para dispensar información :
Yo, , doy permiso a Genzyme Genetics/Esoterix Genetic Laboratories, LLC para dejar mensajes confidenciales sobre los resultados de mis pruebas o información al siguiente número .
Teléfono confidential:

HE CONTESTADO LAS PREGUNTAS DE LA MEJOR FORMA POSIBLE