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Formulario del Paciente
* Requerido

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Fecha de Nacimiento:
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Teléfono del Hogar:
Teléfono del Trabajo:
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Número de Licencia de Conducir:
Estado Civil:
Ocupación:

Nombre de su Obstetra:
Teléfono de su Obstetra:


Información de Seguro

Seguro Primario
Nombre de Seguro Primario:
Número de Membrecia:
Nombre del Asegurado:
Relación con el Paciente:
Empleo del Asegurado:

Número de Seguro Social del Asegurado

:
Teléfono del Trabajo del Asegurado:

Seguro Secundario
Nombre del Seguro Secundario:
Número de Membrecia:
Nombre del Asegurado:
Relación con el Paciente:
Empleo del Asegurado:
Número de Seguro Social del Asegurado
Fecha de Nacimiento del Asegurado:
Teléfono del Trabajo del Asegurado:
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COSTOS E INFORMACION SOBRE SEGURO

Todos los honorarios por servicio deben ser pagados al recibir el servicio. Aceptamos Visa, Master Card, American Express y Discover. Su seguro médico es un contrato entre usted y su compañía de seguro. Pagos por nuestros servicios dependen de los términos de su póliza. El pago final de todos los cargos es su responsabilidad. Si es necesario tomar acción legal para cobrar esta deuda, usted es responsable de los gastos legales.

BAJO LA LEY DEL ESTADO DE LA FLORIDA, LOS MEDICOS REQUIERES LLEVAR SEGURO DE MALA PRACTICA O DEMONSTRAR SOLVENCIA PARA CUBRIR ACUSACIONES DE MALA PRACTICA MEDICA. NUESTROS MEDICOS DECIDIERON NO LLEVAR SEGURO DE MALA PRACTICA MEDICA. ESTO ESTA PERMITIDO BAJO LA LEY DEL ESTADO DE LA FLORIDA Y ESTA SUJETO A CIERTAS CONDICIONES. LA LEY DE LA FLORIDA IMPONE PENALIDADES CONTRA MEDICOS NO ASEGURADOS QUIENES NO SATISFACEN JUICIOS ADVERSOS QUE SURGEN DE ACUSACIONES DE MALA PRACTICA MEDICA. ESTA NOTICIA ESTA PROVISTA DE ACUERDO A LA LEY DEL ESTADO DE LA FLORIDA”.


ASIGNACION DEL PACIENTE

Por la presente autorizo el pago directamente a South Florida Perinatal Medicine todos los beneficios derivados del seguro que ampara al paciente y que normalmente yo tendría derecho de percibir. Con mi firma autorizo transferir documentos relacionados a mi tratamiento médico a mi compañía de seguro para procesar mi reclamación. Yo entiendo que soy responsable por todos los cargos no cubiertos bajo mi seguro médico.

FIRMA DEL PACIENTE

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"I just wanted to say THANK YOU. I have read up on quite a bit of expecting moms experiences with their ultrasounds around the country and they were less then favorable, some horrible. But our (my husband and I) visit to your Baptist office was wonderful. The office is nice and decor is great. The tech was patient and educated. She answered all our questions, some before we even asked. She gave us her undivided attention and took her time. I am looking forward to my next appointment. Great service provided!" Ronnita W.,  Miami

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6200 Sunset Drive, Suite 301, South Miami, FL 33143, Office: (305) 669-9521, Emergency: (305) 669-9521, Fax: (305) 669-9735
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North Shore Medical Ctr. 1190 NW 95 ST, Suite 204, Miami, FL 33150, Office: (305) 691-2180, Fax (305) 691-2182
Hialeah Hospital Medical Arts 777 East 25 ST, Suite 402, Hialeah, FL 33013, Tel: 305-835-7909, Fax: 305-835-9353
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